BHXH Việt Nam lo ngại bội chi nếu không có định mức thanh toán BHYT

Về việc một số bệnh viện chưa được bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán do bội chi so với định mức được giao, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, các bệnh viện vẫn phải thực hiện việc quyết toán chi phí theo Nghị định 146.

Một số bệnh viện chi vượt trần

Thời gian gần đây, một số ý kiến cho rằng, việc quy định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) chưa thực sự phù hợp đối với những địa phương tập trung đông bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT và những cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trọng điểm. Đó cũng là nguyên nhân khiến một số cơ sở y tế chi vượt trần vào năm 2021, hiện chưa thể thanh toán, quyết toán BHYT.

Vì thế, những ý kiến này đề nghị các cơ quan chức năng cần nghiên cứu kỹ lưỡng xem nên hay không nên quy định tổng hạn mức thanh toán BHYT. Nếu không quy định hạn mức thanh toán, thì bệnh nhân có cơ hội được hưởng nhiều quyền lợi hơn.

Về nội dung này, ông Lê Văn Phúc nêu rõ, phương pháp xác định tổng mức thanh toán BHYT hằng năm được thực hiện theo quy định tại Khoản 4, 5, 6, Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đây là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Quy định về tổng mức thanh toán được xây dựng dựa theo nguyên tắc xác định tổng mức thanh toán đa tuyến tương tự các quy định trước đó, nhưng có sự điều chỉnh trên cơ sở khoa học, tính toán đầy đủ các yếu tố tăng, giảm khách quan của từng cơ sở khám, chữa bệnh.

“Chi phí y tế phụ thuộc rất nhiều vào chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế của đội ngũ y, bác sĩ. Việc sử dụng loại thuốc nào, vật tư y tế ra sao, bệnh nhân nào được chỉ định điều trị nội trú, quá trình điều trị nội trú trong bao nhiêu ngày cũng chủ yếu do bác sĩ điều trị quyết định, nên nếu không được quản lý bằng hạn mức chi phí, thì chắc chắn sẽ không kiểm soát được chi phí. Vì thế, việc quy định hạn mức chi phí khám, chữa bệnh BHYT là cần thiết”, ông Lê Văn Phúc cho biết.

Gỡ vướng tình trạng vượt tổng mức thanh toán

Ông Lê Văn Phúc dẫn chứng, nguồn thu Quỹ BHYT là hữu hạn, trung bình mỗi năm khoảng hơn 100.000 tỷ đồng, nên không thể chi không có giới hạn. Trước đó, giai đoạn 1993-1998, khi không quy định hạn mức chi, nhiều tỉnh, thành phố đã bội chi BHYT.

Cũng do không áp dụng hạn mức chi, giai đoạn 2005-2009, Quỹ BHYT phải vay 3.000 tỷ đồng từ BHXH để chi trả cho phần bội chi BHYT. Hơn nữa, các quốc gia phát triển trong khu vực và quốc tế đều có tổng định mức chi, hạn mức chi khám, chữa bệnh BHYT.

Để gỡ vướng cho tình trạng vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Hùng Sơn cho biết, ngành BHXH cùng ngành Y tế tiếp tục kiến nghị, đề xuất Chính phủ sớm có giải pháp. Riêng với Thành phố Hồ Chí Minh - nơi gia tăng chi phí khám, chữa bệnh do ảnh hưởng nặng nề của dịch COVID-19, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã thống nhất đề xuất Chính phủ có chính sách đặc thù, thanh toán số vượt mức tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT (theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ) trong năm 2021 của một số cơ sở y tế tại địa phương này.

Theo báo cáo của BHXH Thành phố Hồ Chí Minh, trên địa bàn thành phố có khoảng 30 cơ sở khám, chữa bệnh vượt mức tổng thanh toán theo quy định với số tiền gần 1.033 tỷ đồng.